DOMANDA D'ISCRIZIONE AL PARTITO REPUBBLICANO ITALIANO

Il sottoscritto/a______________________________________________________________

Nato/a _____________________________________________________________Prov.____

Il__________________________________________________________________________

Residente in via/piazza____________________________________________________N___

Cap _____________________ Comune ___________________________________ Prov. ___

RECAPITI TELEFONICI:

Abitazione __________________________________________________________________

Cellulare____________________________________________________________________

Ufficio _____________________________________________________________________

Fax________________________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________________

DICHIARE DI NON ESSERE ISCRITTO/A AD ALTRA FORMAZIONE POLITICA
QUINDI RICHIEDE L'ISCRIZIONE AL P.R.I. PRESSO LA SEZIONE
:

Del comune di ______________________________________________________ Prov. ____

TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO:_________________________________________________

DATI PROFESSIONALI:_________________________________________________________

Estremi di un documento di riconoscimento del richiedente_____________________________

Data______________ Firma del richiedente________________________________________

Firma del segretario di sezione_______________________________

Per la Direzione Nazionale

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Per la Sezione

Il sottoscritto/a _______________________________________________________________

Residente in via/piazza_______________________________________N________________

Cap _______ Comune ________________________________________________ Prov. ____

RECAPITI TELEFONICI:

Abitazione ________________________________________Cellulare ___________________

Ufficio ________________________E-mail ____________________ Fax_________________